Inscriptions 2022 Inscription formation Coordonnées personnelles Civilité * Madame Monsieur Nom * Prénom * Date de naissance * Nationalité * E-mail * Veuillez renseigner une adresse où vous êtes JOIGNABLE Numéro de téléphone portable * Nom de votre école et ville * ex: Université Toulouse III - Paul Sabatier, Toulouse Niveau scolaire * Bac +1 Bac +2 Bac +3 Bac +4 Bac +5 Bac +6 Bac +7 Bac +8 et au delà Filière.s et spécialisation.s * Activités Je participe au... * Tronc commun Universpace Module Astrophysique à la ferme des étoiles Je suis en situation de handicap physique? * Oui Non Je souhaite faire une demande de réservation d'un hébergement à l'ENAC du 28/06 au 06/07 à hauteur de 100€ TTC à régler sur place le 28/06. Réservation possible dans la limite des 20 places disponibles, vous recevrez rapidement une réponse à votre demande par e-mail. En cas de refus, nous procéderons au remboursement des frais de logement dans les plus brefs délais.Pas d'annulation possible après le 14/06. * Oui Non Pour toute inscription au module complémentaire Astrophysique, je certifie avoir déjà participé au tronc commun par le passé. * L'aventure Universpace commencera le 29 juin et finira le 6 juillet.Votre présence est attendue durant ces 8 jours pour une expérience inoubliable. Le module complémentaire aura lieu du 4 au 7 juillet.NB: les repas et l'hébergement seront pris en charge à la ferme des Etoiles. Restauration Universpace fournira les déjeuners (hors week-end) et un repas du soir.Avez-vous un régime alimentaire spécifique? Préférences alimentaires * Sans restrictionsVégétarienSans porc Informations complémentaires Nous vous proposons de partager vos talents à la promotion 2022 d'Universpace pour apprendre à vous connaitre. Avez-vous un talent ou une passion à partager ? (chant, danse, peinture, sculpture,...) Vous souhaitez nous faire part d'une remarque ? Je déclare être majeur au 29/06/2022. * Je certifie être étudiant au 29/06/2022. * Autorisations Autorisation de droit à l’image (diffusion, publication, reproduction ou commercialisation) : En cochant cette case, je certifie autoriser à titre gracieux le Centre National d’Etudes Spatiales et l’Ecole Nationale de l’Aviation Civile, à fixer et à reproduire mon image ainsi qu’à la modifier et à l’utiliser dans le cadre de la création, et de l’exploitation du site Internet et/ou de tout autre documents publicitaires, promotionnels et d’informations. La présente autorisation est consentie pour tous supports connus ou à connaître, pour le monde entier et pour la durée de l’exploitation dudit site Internet et/ou de tout autres documents publicitaires, promotionnels et d’informations. Je suis expressément informé(e) et autorise que les présentes photographies soient exploitées à des fins publicitaires, ou encore exposées ou éditées dans le circuit non commercial.La présente autorisation pourra être rétrocédée à la société éditrice de site Internet Carte Blanche. * En cochant cette case, j'autorise le CNES, l'ENAC ainsi que Carte Blanche (prestataires communication et évènementiel du CNES), à détenir des informations personnelles me concernant (nom, prénom et adresse e-mail) * En cochant cette case, j'atteste avoir bien pris connaissance des conditions RGPD énoncées précédemment et j'autorise les parties citées précédemment à détenir des informations personnelles et à les utiliser uniquement dans le cadre de l'évènement. * Frais de participation Les frais de participation sont de 50 € TTC. Obligatoire: 50,00 € Récapitulatif des frais Frais de participation à l'Universpace 2022 : 50 € TTC - Frais de participation à l'Universpace 2022 : 50 € TTC - Demande de réservation d'un hébergement à l'ENAC du 28/06 au 06/07 : 100 € TTC Montant Total à payer :     TTC Paiement par Carte Bancaire Votre adresse * Votre adresse Votre adresse Votre adresse Ville Ville Département Département Code Postal Code Postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndoreAngolieAnguillaAntartiqueAntigua and BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAustralierAzerbaijanBahamasBahreïnBarbade (la)BelarusBelgiqueBelizeBengladeshBeninBermudeBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie et HerzegovieBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap vertChileChineChypreCité du VaticanColombieComoresCongoCorée du NordCorée du sudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarqueDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée BissauGuinée ÉquatorialeGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieHaitiHondurasHong KongHongrieIles Falkland (Malouines)IndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKeniaKirghizistanKiribatiKosovoKoweitLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle ZélandeNouvelle-CalédonieOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-basPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRouwandaRoyaume-UniRussieRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique centrafricaineSahara occidentalSaint BarthelemySaint Pierre et MiquelonSaint Vincent et les GrenadinesSaint-Christophe-et-NiévèsSaint-Martin (partie française)Saint-SiègeSainte-Hélène, Ascension et Tristan de CunhaSalvador (le)SamoaSan MarinoSante LucieSao Tome and PrincipeSenegalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (Dutch part)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSri LankaSuisseSurinamSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieTadjikistanTaiwanTanzanieTchadTerres Australes FrançaisesTerritoires britanniques de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTimor-OrientalTogoTokélaouTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUnited States Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVietnamVénézuélaWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythrée (l’)États-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles SalomonÎles Samoa AméricainesÎles Turques et CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-Unis Pays Carte de crédit * Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. 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