Inscriptions 2022 Inscription formation Coordonnées personnelles Civilité * Madame Monsieur Nom * Prénom * Date de naissance * Nationalité * E-mail * Veuillez renseigner une adresse où vous êtes JOIGNABLE Numéro de téléphone portable * Nom de votre école et ville * ex: Université Toulouse III - Paul Sabatier, Toulouse Niveau scolaire * Bac +1 Bac +2 Bac +3 Bac +4 Bac +5 Bac +6 Bac +7 Bac +8 et au delà Filière.s et spécialisation.s * Activités Je participe au... * Tronc commun Universpace Module Astrophysique à la ferme des étoiles Je suis en situation de handicap physique? * Oui Non Je souhaite faire une demande de réservation d'un hébergement à l'ENAC du 28/06 au 06/07 à hauteur de 100€ TTC à régler sur place le 28/06. Réservation possible dans la limite des 20 places disponibles, vous recevrez rapidement une réponse à votre demande par e-mail. En cas de refus, nous procéderons au remboursement des frais de logement dans les plus brefs délais.Pas d'annulation possible après le 14/06. * Oui Non Pour toute inscription au module complémentaire Astrophysique, je certifie avoir déjà participé au tronc commun par le passé. * L'aventure Universpace commencera le 29 juin et finira le 6 juillet.Votre présence est attendue durant ces 8 jours pour une expérience inoubliable. Le module complémentaire aura lieu du 4 au 7 juillet.NB: les repas et l'hébergement seront pris en charge à la ferme des Etoiles. Restauration Universpace fournira les déjeuners (hors week-end) et un repas du soir.Avez-vous un régime alimentaire spécifique? Préférences alimentaires * Sans restrictions Végétarien Sans porc Informations complémentaires Nous vous proposons de partager vos talents à la promotion 2022 d'Universpace pour apprendre à vous connaitre. Avez-vous un talent ou une passion à partager ? (chant, danse, peinture, sculpture,...) Vous souhaitez nous faire part d'une remarque ? Je déclare être majeur au 29/06/2022. * Je certifie être étudiant au 29/06/2022. * Autorisations Autorisation de droit à l’image (diffusion, publication, reproduction ou commercialisation) : En cochant cette case, je certifie autoriser à titre gracieux le Centre National d’Etudes Spatiales et l’Ecole Nationale de l’Aviation Civile, à fixer et à reproduire mon image ainsi qu’à la modifier et à l’utiliser dans le cadre de la création, et de l’exploitation du site Internet et/ou de tout autre documents publicitaires, promotionnels et d’informations. La présente autorisation est consentie pour tous supports connus ou à connaître, pour le monde entier et pour la durée de l’exploitation dudit site Internet et/ou de tout autres documents publicitaires, promotionnels et d’informations. Je suis expressément informé(e) et autorise que les présentes photographies soient exploitées à des fins publicitaires, ou encore exposées ou éditées dans le circuit non commercial.La présente autorisation pourra être rétrocédée à la société éditrice de site Internet Carte Blanche. * En cochant cette case, j'autorise le CNES, l'ENAC ainsi que Carte Blanche (prestataires communication et évènementiel du CNES), à détenir des informations personnelles me concernant (nom, prénom et adresse e-mail) * En cochant cette case, j'atteste avoir bien pris connaissance des conditions RGPD énoncées précédemment et j'autorise les parties citées précédemment à détenir des informations personnelles et à les utiliser uniquement dans le cadre de l'évènement. * Frais de participation Les frais de participation sont de 50 € TTC. Obligatoire: 50,00 € Récapitulatif des frais Frais de participation à l'Universpace 2022 : 50 € TTC - Frais de participation à l'Universpace 2022 : 50 € TTC - Demande de réservation d'un hébergement à l'ENAC du 28/06 au 06/07 : 100 € TTC Montant Total à payer :     TTC Paiement par Carte Bancaire Votre adresse * Votre adresse Votre adresse Votre adresse Ville Ville Département Département Code Postal Code Postal Pays Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andore Angolie Anguilla Antartique Antigua and Barbuda Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Australier Azerbaijan Bahamas Bahreïn Barbade (la) Belarus Belgique Belize Bengladesh Benin Bermude Bhoutan Bolivie Bonaire, Sint Eustatius and Saba Bosnie et Herzegovie Botswana British Indian Ocean Territory Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap vert Chile Chine Christmas Island Chypre Cité du Vatican Cocos (Keeling) Islands Colombie Comores Congo Cook Islands Corée du Nord Corée du sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemarque Djibouti Dominique Espagne Estonie Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fidji Finlande France French Southern Territories Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée Bissau Guinée Équatoriale Guyane Guyane Française Géorgie Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Isle of Man Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenia Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweit Laos Lesotho Lettonie Liban Libye Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Norvège Nouvelle Zélande Nouvelle-Calédonie Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palau Palestine Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-bas Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Portugal Puerto Rico Pérou Qatar Reunion Roumanie Rouwanda Royaume-Uni Russie République Dominicaine République Tchèque République centrafricaine Saint Barthelemy Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent et les Grenadines Saint-Christophe-et-Niévès Salvador (le) Samoa San Marino Sante Lucie Sao Tome and Principe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten (Dutch part) Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud South Georgia and the South Sandwich Islands Sri Lanka Suisse Surinam Suède Svalbard and Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchad Thaïlande Timor-Leste Timor-Oriental Togo Tokelau Tonga Trinité et Tobago Tunisie Turkménistan Turks and Caicos Islands Turquie Tuvalu Ukraine United States Minor Outlying Islands Uruguay Vanuatu Vietnam Vénézuéla Wallis and Futuna Western Sahara Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée (l’) États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Maurice Îles Caïmans Îles Falkland Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Salomon Îles Samoa Américaines Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Pays Carte de crédit * Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. 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